本须知描述了如何使用和披露有关您的医疗信息，以及您如何访问这些信息。请仔细阅读。

根据《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）的联邦法规，该计划要求该计划向您提供本关于受保护健康信息隐私的通知。本须知描述了（1）本计划如何使用和披露您的受保护健康信息，（2）您访问和控制您受保护的健康信息的权利，以及（3）计划的职责和联系信息。

本须知适用于路博润公司的团体健康自保计划和计划（以下统称为“计划”）。其中包括：

医疗，包括处方药
牙齿
员工援助计划
退休人员健康报销账户计划

如果构成该计划的福利是根据单独的计划提供的，则它们都是有组织的健康护理安排的一部分，并且允许在未经授权的情况下在必要时共享受保护的健康信息。

如果您参加全额保险选项，请联系该公司获取其隐私惯例通知。

受保护的健康信息

“受保护的健康信息”是由计划创建或接收的健康信息，其中包含可用于识别您身份的信息，例如您的姓名或地址。它包括与您过去、现在或未来的身体或精神健康有关的书面或口头健康信息;向您提供健康护理;以及您过去、现在或未来的健康护理费用。

向您披露受保护的健康信息

我们将根据您访问受保护健康信息或接收受保护健康信息披露会计的权利向您披露受保护的健康信息。

在治疗、支付和医疗保健业务中使用和披露受保护的健康信息

您受保护的健康信息可能会在提供治疗费用和进行医疗、处方和牙科索赔作的过程中被计划使用和披露。任何披露均可以通过书面、电子、传真或口头方式进行。如果您授权使用或披露，或者州法律或 HIPAA 隐私法规授权使用或披露，该计划还可能在其他情况下使用或披露您受保护的健康信息。

治疗。本计划可能会使用或披露与您的治疗相关的受保护健康信息，包括提供、协调或管理健康护理和相关服务。根据HIPAA隐私规则，该计划本身并不直接参与“处理”。但是，该计划可能会在治疗交易中与健康保健提供者互动。例如，该计划可能会向主治专家披露您的常规医生的姓名信息，以便专家可能会要求您的医生转移您的测试结果。

付款。 本计划可能会使用或披露您受保护的健康信息，以向您或您的健康护理提供者支付您的健康护理提供者向您提供的服务。这些使用或披露可能包括向您的健康护理提供者或其他团体健康护理计划或保险公司披露，以获取处理您的福利索赔所需的信息。例如，该计划可能会告诉您的医生您是否有资格获得保险以及承保的账单百分比。

操作。本计划可能会在需要时使用或披露您受保护的健康信息，以用于本计划的医疗、处方和牙科索赔业务，以便管理和管理本计划。例如，计划可能会使用您的信息进行使用管理;疾病管理计划管理;管理计划的代位求偿条款;利益协调;理赔管理;审查供应商的性能和计划性能;与创建、续签或更换健康保险或健康福利合同有关的活动;执行或安排医疗审查、法律服务、精算服务和审计职能，包括欺诈和滥用检测和合规计划;业务规划与发展;系统维护;和管理活动。

其他用途和披露。本计划亦可能使用或披露您受保护的健康信息，以提供预约提醒;描述或推荐治疗方案;或提供有关您可能感兴趣的其他健康相关福利和服务的信息。

在法律允许的情况下，本计划可以出于承保目的使用或披露受保护的健康信息，但本计划不能为此目的使用或披露您的遗传信息。承保目的包括资格规则或决定，包括注册或继续注册的资格以及计划下的福利;计算计划下的保费或供款金额;适用原有疾病除外责任（如有）;或与创建、更新或替换任何健康保险合同或健康福利相关的活动。

本计划禁止出于以下目的使用或披露作为您的遗传信息的 PHI：（a）确定您获得该计划福利的资格;（B）计算计划项下的任何保费或供款金额;（c）适用任何原有疾病除外责任;以及（d）以及与创建、续签或更换健康福利合同有关的其他活动。但是，该计划可能会使用遗传信息来确定提供您在该计划下要求的福利的医学适当性。

本计划还可能向本计划的发起人路博润公司披露受保护的健康信息。向路博润公司披露的任何信息均将符合HIPAA隐私法规。

未经授权或反对机会，允许使用其他用途和披露

除付款及健康护理业务外，本计划在某些情况下可能会在未经您的许可或授权的情况下使用或披露您的受保护健康信息，包括：

在法律要求时。该计划将遵守任何要求其披露您受保护的健康信息的联邦、州或地方法律。该计划还将在卫生与公众服务部要求调查或确定我们遵守隐私规则要求时向该部门披露受保护的健康信息。

用于司法和行政诉讼。 本计划可能会在任何司法或行政程序中披露您受保护的健康信息，前提是该披露是由法院或行政法庭的命令明确授权的，并且该命令明确授权或提供了签署的授权。

对于工伤赔偿。该计划可能会披露您受保护的健康信息，以遵守工伤赔偿法或类似计划。

美国食品和药物管理局（FDA）。 本计划可能会向受FDA管辖的个人或公司披露受保护的健康信息，以便进行与FDA监管产品的质量、安全性或有效性相关的活动。

公共健康活动。 本计划可能会出于某些目的披露受保护的健康信息，包括但不限于预防或控制疾病、伤害或残疾;报告疾病或伤害;报告出生或死亡等重要事件;进行私人健康监察、公共健康调查和公共健康干预;在公共健康当局的指示下，向与公共健康当局合作行事的外国政府机构的官员发出通知;或报告虐待或忽视儿童。

卫生监督活动。 该计划可以向健康监督机构披露受保护的健康信息，以进行法律授权的任何监督活动，包括审计;调查;检查;执照或纪律处分;民事、刑事或行政诉讼或诉讼;或监督健康护理系统、政府福利计划、遵守政府监管计划标准或遵守适用的民权法律所需的其他活动。

向社会服务机构或执法部门提供有关虐待或忽视受害者的信息。 该计划可能会向我们有理由认为是虐待、忽视或家庭暴力受害者的个人的受保护健康信息披露给政府当局，包括法律授权接收此类虐待、忽视或家庭暴力报告的社会服务或保护服务机构，前提是披露是法律要求的，并且披露符合并仅限于此类法律的相关要求。

出于某些其他原因。 该计划可能会披露受保护的健康信息，以避免对公共健康或安全的严重威胁;为总统和其他国家元首提供安全和保护服务;验尸官、法医和殡仪馆承办人;对监狱或监狱的囚犯;向军方介绍其成员或退伍军人;用于器官或组织移植目的;根据机构审查委员会或隐私委员会的豁免批准进行研究;以及用于执法目的。

允许的使用和披露，并有机会提出异议

在您反对的情况下，如果披露与该人参与您的护理或与您的护理相关的付款直接相关，则本计划可能会向家庭成员或亲密的私人朋友披露您的受保护健康信息。本计划将以口头或书面形式告知您这些用途和披露您受保护的健康信息，并为您提供提前反对的机会。您对使用和披露的同意或反对可以是口头或书面的。如果您不对这些披露作出回应，则计划能够从您不反对的情况中推断出，或者计划确定计划披露与该人参与您的护理直接相关的信息符合您的最佳利益，那么该计划可能会披露您受保护的健康信息。如果您丧失行为能力或处于紧急情况下，该计划可能会确定披露是否符合您的最佳利益，如果做出该决定，则可能仅披露与您的健康护理直接相关的信息。

您授权的使用和披露

除上述情况外，除非您提供书面授权，否则本计划不会披露您的健康信息。特别是，未经您的授权，本计划不会使用或披露您包含心理治疗笔记的健康信息，除非在您提起的法律诉讼或其他程序中或法律允许的情况下为自己辩护。该计划还必须获得您的授权，才能出于大多数营销目的使用或披露信息或出售您的信息。

您可以随时以书面形式撤销您的授权，除非本计划已根据授权采取行动。

物质使用障碍记录的使用和披露

该计划可能接收和维护的某些健康信息可能受到称为 42 CFR 第 2 部分的联邦法律的保护，该法律为第 2 部分计划维护的物质使用障碍（SUD）治疗记录提供额外保护，如 42 CFR 第 2.11 节所定义。这些记录可能与 SUD 的诊断、治疗或转诊治疗有关。

如果计划要从第 2 部分计划获取 SUD 治疗记录，则该计划可能会在 HIPAA 允许的范围内未经您的同意使用或披露您的 SUD 记录，并且在大多数情况下，只有在您获得第 2 部分计划的书面同意的情况下。一旦您签署书面同意书，您的SUD信息可能会被用于或披露用于以下目的：

用于治疗、支付或健康保健业务
您的健康计划或其他帮助协调您护理的提供者
对于代表本计划工作的承包商或业务伙伴

除非您设置了更早的到期日期，否则您的书面同意在您以书面形式撤销之前一直有效。如果您撤销同意，本计划将不再共享您的信息，除非已经使用或披露。如果您同意第 2 部分计划出于上述目的共享您的 SUD 记录，则接收方不得重新披露计划共享的信息，除非接收方受 HIPAA 或 42 CFR 第 2 部分的约束，或者您明确授予他们重新披露信息的书面许可。

本计划不会在针对您的任何民事、刑事、行政或立法程序中使用或披露 SUD 记录或转达此类记录内容的证词，除非（1）本计划获得您的同意，（2）适用法律允许，或（3）法院命令要求，并附有传票或其他类似的法律授权，强制披露记录在使用或披露记录之前。只有在适用法律要求的情况下，在通知并向患者或记录持有人提供陈述机会后，才能根据法院命令使用或披露记录。

员工援助计划信息

员工援助计划（“EAP”）的指导原则之一是您与EAP人员的联系和沟通将保密。未经您的许可，EAP 人员通常仍被禁止向您的雇主披露您与 EAP 的联系和通信。在极少数情况下（例如在涉嫌虐待儿童或家庭暴力的案件中，为了避免对个人或公众的健康或安全构成严重威胁，或在法律要求的情况下），EAP可能会向当局披露信息。未经您许可而进行的任何披露都将根据隐私规则和任何其他适用法律进行，并符合道德和专业标准。

您的权利

根据 HIPAA 隐私法规，您对受保护的健康信息拥有某些权利。这些权利包括：

检查和复制您受保护的健康信息的权利。 只要本计划包含您受保护的健康信息，您就可以检查并获取指定记录集中包含的信息的副本。“指定记录集”包含由本计划维护或为本计划维护的注册、付款、索赔裁决和案件或医疗管理记录系统，以及本计划用于就向您提供的健康护理福利做出决定的任何其他记录。您有权要求以电子形式提供受保护的健康信息的副本，如果您愿意，也可以以未加密或不安全的形式索取。您有权要求向第三方提供受保护的健康信息的副本。

如果本计划确定所请求的访问可能会危及您或他人的生命或安全，或者可能会对信息中提及的其他人造成重大伤害，则本计划可能会拒绝您检查或复制您受保护的健康信息的请求。您有权要求对此决定进行复审。

此外，根据法律，您不得检查或复制某些记录，包括：（1）心理治疗记录;（2）为合理预期或用于民事、刑事或行政诉讼或程序而编制的信息;（3）受法律禁止访问受保护健康信息的受保护健康信息的约束。在某些情况下，您有权要求对拒绝访问的决定进行审查。

您必须向计划的隐私官提交书面请求，以检查和复制或接收您的健康信息的副本。本计划可能会向您收取复印、邮寄费用或本计划为满足您的要求而产生的其他费用。如果您对访问您的医疗信息有任何疑问，请拨打本通知末尾给出的电话号码与隐私官联系。

请求考虑限制使用和披露您受保护的健康信息的权利。 您可以要求本计划不要出于付款或健康护理作的目的使用或披露您受保护的健康信息的特定部分。此外，您可以要求本计划不向可能参与您护理的家人或朋友披露您的健康信息，或出于本通知中描述的通知目的。在您的申请中，您必须指定请求的限制范围以及您希望适用限制的个人。您的请求应直接发送给隐私官。

本计划可能会选择拒绝您的限制请求，在这种情况下，本计划将通知您其决定。一旦计划同意所请求的限制，该计划不得违反该限制，除非需要使用或披露相关信息来提供紧急治疗。在某些情况下，该计划可能会终止限制协议。

要求通过其他方式或在替代地点接收来自计划的机密通信的权利。 如果您明确声明披露全部或部分信息可能会危及您，您有权要求通过其他方式或在替代地点接收来自计划的受保护健康信息的通信。本计划将尽一切努力遵守合理的要求。但是，该计划可能会要求您提供有关付款采购的信息或有关替代地址或其他联系方式的具体信息，从而限制其合规性。您无需为您的请求提供解释。应以书面形式向隐私官提出请求。

要求修改您受保护的健康信息的权利。 在计划保存您的受保护健康信息期间，您可以要求在指定的记录集中修改您的信息。在某些情况下，该计划可能会拒绝您的请求。但是，如果计划拒绝您的修改请求，您有权提交不同意该计划的声明。反过来，该计划可能会反驳您的陈述。如果是这样，该计划将为您提供反驳的副本。修改请求必须以书面形式提交给隐私官。您的书面请求必须提供支持所请求的修订的理由。

要求对某些披露进行会计处理的权利。 您有权要求对本计划披露的您的受保护健康信息进行会计核算，这些信息是出于本声明中所述的付款或健康护理作以外的目的。本计划无需说明（1）您要求的披露、（2）您通过签署授权书授权的披露、（3）向参与您护理的朋友或家人披露以及（4）该计划允许在未经您授权的情况下进行的某些其他披露。会计请求必须以书面形式向隐私官提出，并应说明您希望会计包括的时间段，最长为六年。该计划不需要对 2003 年 4 月 14 日之前发生的披露提供会计处理。本计划不会向您收取您在任何 12 个月内要求的首次会计费用。随后的会计核算可能需要根据计划的合理成本收取费用，以满足请求的要求。

要求通过其他方式或在替代地点对受保护的健康信息进行保密通信的权利。 您可以要求该计划通过其他方式或在其他地点与您沟通。如果合理，该计划将满足此类请求，并指出它可能会危及您。您必须以书面形式向本声明最后一页所示地址的 HIPAA 隐私官提出此类请求。如果您没有提供有关如何处理付款（如适用）的信息并指定您希望联系的方式或地点，本计划可能会拒绝满足您的要求。

有权获得本通知的纸质副本。 即使您已经收到本通知的副本或已同意以电子方式进行审阅，该计划也将根据要求提供本通知的单独纸质副本。

该计划的职责

本计划是法律要求的，以确保您受保护的健康信息的隐私，向您提供有关您的权利和计划的法律义务和隐私惯例的通知，并在您的不安全受保护健康信息遭到破坏时通知您。该计划必须遵守本通知的条款，并可能定期修订。本计划保留更改本通知条款的权利，并使新的通知条款对本计划收集和维护的所有受保护的健康信息有效。如果计划更改其通知，计划将通过普通邮件或亲自提供修订通知的副本，修订后的通知将发布在计划发起人的内部网站上。

投诉

如果您认为自己的隐私权受到侵犯，您有权向该计划和卫生与公众服务部部长提出投诉。您可以通过口头或书面形式向计划提出投诉。这些投诉应直接向隐私官提出。本计划鼓励您转达您对信息隐私的任何疑虑。您不会因为提出投诉而受到任何形式的报复。

联系人

该计划关于该计划的职责和您在 HIPAA 隐私法规下的权利的联系人是隐私官。隐私官可按要求提供有关本通知相关问题的信息。对计划的投诉应直接向以下地址的隐私官提出：

HIPAA 隐私官
The Lubrizol Corporation
29400 Lakeland Boulevard
Wickliffe, OH 44092

隐私惯例须知